医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式

国家医疗保障局

2020年7月

目  录

一、执法文书制作的基本要求

（一）执法文书制作技术要求

（二）必要文书和选用文书

二、医疗保障行政执法文书样式

（一）立案阶段

1. 行政检查启动

行政检查审批表

2. 行政处罚立案

案件来源登记表

☆投诉举报记录

立案（不予立案）审批表

立案通知书

不予立案告知书

送达地址确认书

（二）调查取证阶段

询问笔录

现场检查通知书

检查笔录

案件处理审批表

☆授权委托书

☆协助调查函

调取证据材料通知书

证据清单

调查终结报告

现场检查报告

☆中止调查通知书

☆恢复调查通知书

（三）采取行政强制措施

☆先行登记保存决定书

☆先行登记保存证物处理决定书

☆先行登记保存证物/处理清单

☆查封（扣押）决定书

☆延长查封（扣押）决定书

☆解除查封（扣押）决定书

☆（解除）查封（扣押）物品清单

（四）事先告知阶段

☆案件集体讨论记录

行政处罚事先告知书

陈述、申辩笔录

☆听证通知书

☆听证公告

☆听证笔录

☆听证报告

（五）决定阶段

1. 行政检查

2. 行政处罚

案件处理呈报书

☆法制审核意见表

行政处理决定书

不予行政处罚决定书

☆行政建议书

当场行政处罚决定书

☆案件移送函

☆涉嫌犯罪案件移送函

☆移送案件涉案物品清单

（六）送达执行阶段

送达回证

☆督促履行义务催告书

☆分期（延期）缴纳罚款申请书

☆同意分期（延期）缴纳罚款通知书

☆不予分期（延期）缴纳罚款通知书

☆责令改正情况复查记录

☆行政处罚强制执行申请书

（七）结案阶段

1. 行政检查

2. 行政处罚

结案审批表

行政处罚案卷

卷内文件目录

行政检查案卷

三、医疗保障飞行检查执法文书样式

（一）检查立项

飞行检查工作人员保密承诺书

飞行检查委托书

（二）检查实施

飞行检查通知书

被检查单位承诺书

数据接收提取核查确认汇总表

飞行检查工作底稿

飞行检查组会议记录

（三）检查结果

飞行检查报告

一、执法文书制作的基本要求

本行政执法文书样式，由国家医疗保障局拟定。各省级医疗保障行政部门可以参照本文书样式，结合执法实际，完善有关文书样式并自行印制，由印制机关监制和管理。

（一）执法文书制作技术要求

1. 文书的排版

文书制作应当合法规范、客观全面、及时准确，符合相关要求，尽可能使用计算机制作。采用计算机制作的，制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。为使文书排版精简、美观，制发文书时也可根据具体情况适当调整字号、行距。

表格及填充式文书尽量一页排完。落款需加盖公章的文书，公章与正文尽可能同处一页；文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。

2. 文书的文号

文书的文号“       医保    字〔20××〕第   号”应当按照以下要求填写：“      医保”处填写制作法律文书的医疗保障行政机关代字；“〔20××〕”处填写年度；“第   号”处填写该文书的顺序编号。

3. 文书的填写

文书可以直接电脑打印或手工填写。手填的，应当使用黑色水笔、钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写，空项用“/”斜杠处理；摘要填写的，应当简明、准确；有选择项的应当根据需要勾选，文书中“□”表示其内容供选择，在选定的“□”中打“√”，选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体内容。文书样式中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他选项。

文书中的记录内容应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。描述方位、状态的记录，应当依次有序、准确清楚。

填写法律依据时应当写明所依据的法律、法规和规章的全称，并具体到条、款、项。

文书中的法律救济途径告知部分应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼的期限。

4. 确认、签名和加盖印章

文书主要可分为“填充式”文书和“文字叙述式”文书。涉及“文字叙述式”记录的文书，应当场交有关当事人审阅或者直接向当事人宣读，并由当事人逐页签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改意见，并在改动处用指纹或印鉴覆盖，当事人认为内容真实无误的，应在笔录上注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符”或者“以上笔录记载与本人口述无误”等意思的语句，并签名、注明日期。

需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；属于单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人签名，或者加盖单位印章。

文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或捺指印确认，或者重新制作。

文书末尾应当按照要求写明出具文书的医疗保障行政执法机关名称，并加盖该机关的公章。

5. 清单

各种清单中“编号”栏，一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”栏填写材料、物品的名称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“规格”栏填写材料、物品的具体规格；“型号”栏填写材料、物品的具体型号；“备注”栏可另外填写材料、物品的品牌、颜色、新旧等特点。表格多余部分应当用“/”斜杠划掉。

（二）必要文书和选用文书

在行政执法案卷中，有些文书是大部分案卷中均应收录的，在此称为“必要文书”，例如，在行政处罚案卷中，通常都包括《行政处理决定书》。另外有些文书只是在部分案卷中需要收录的，在此称为“选用文书”，例如，仅在需要其他机关协助调查时，才需要制作和收录《协助调查函》。在本报告中，在选用文书的名称前加☆，表示该文书为选用文书。

1. 行政检查

在行政检查案卷中，必要文书包括：《行政检查案卷封面》、《卷内文件目录》、《行政检查审批表》、《现场检查通知书》、《检查笔录》、《现场检查报告》。

检查中发现属于本机关管辖的违法行为并责令改正的，选用《行政处理决定书》、《责令改正情况复查表》。检查中发现不属于本机关管辖的违法行为的，选用《移送案件涉案物品清单》、《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》。

2. 行政强制

在行政执法人员调查取证时，可能采取行政强制措施，例如先行登记保存或查封、扣押。对于实施先行登记保存的案件，选用《案件处理审批表》、《先行登记保存决定书》、《先行登记保存证物处理决定书》；对于实施查封、扣押的案件，选用《查封（扣押）决定书》、《解除查封（扣押）决定书》，涉及延长查封、扣押期限的，还应选用《延长查封（扣押）决定书》。以上决定书均需附有物品清单。

3. 行政处罚

在行政处罚案卷中，对于立案调查并最终作出行政处罚决定的案件，必要文书包括：《行政处罚案卷封面》、《卷内文件目录》、《案件来源登记表》、《立案审批表》、《立案通知书》、《送达地址确认书》、《询问笔录》、《调取证据材料通知书》、《取证单》、《证据清单》、《调查终结报告》、《行政处罚事先告知书》、《行政处理决定书》、《结案审批表》、《送达回证》。

依当事人申请举行听证的案件，选用《听证通知书》、《听证笔录》和《听证报告》，公开举行听证的，还应选用《听证公告》。

当事人未在要求的时间内履行义务的，应选用《督促履行义务催告书》，经催告仍不履行义务的，选用《行政处罚强制执行申请书》，申请人民法院强制执行。

二、医疗保障行政执法文书样式

（一）立案阶段

1. 行政检查启动

根据《社会保险法》第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。

虽然行政检查是依职权展开的，考虑到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用《行政检查审批表》，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。

以下为行政检查全过程的流程图。

×××医疗保障局

行政检查审批表

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《行政检查审批表》是医疗保障部门准备启动检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由机关负责人审批，决定是否同意实施行政检查。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有案件来源，如举报投诉、上级交办、其他机关移送、日常监督检查等。

（三）有检查对象的基本信息。检查对象为个人的基本信息如姓名、身份证号码、住址、联系电话；检查对象为单位的基本信息如名称、法定代表人、统一社会信用代码、住所、联系电话等。

（四）有检查时间、检查内容及检查依据。如日常监督检查的检查依据为《社会保险法》第七十七条第一款，“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。”

（五）有检查人员所在的承办机构意见、承办机构负责人签名及日期。

（六）有主管机关意见、机关负责人签名及日期。

三、注意事项

承办机构负责人和主管机关同意检查的，应明确签署“同意”，不同意进行检查的，除明确签署“不同意”之外，还应当说明理由。

四、参考文书

环境行政执法文书填写说明中《案件处理内部审批表（通用）》。

2. 行政处罚立案

医疗保障行政执法案件线索的来源包括：（1）在日常监管或监督检查中发现的；（2）上级机构交办的；（3）司法机关或其他行政执法部门移送的；（4）收到投诉、举报的：（5）舆情分析；（6）其他。通常使用《案件来源登记表》登记案件线索的来源，但投诉举报应使用《投诉举报记录》单独登记投诉举报人的信息，并注意保密。

对于不同的案件线索，医疗保障行政机关可能进行不同的处理。执法人员在日常监管或检查中发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉/举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况确定是否需要核查。

如果医疗保障行政机关经核查认为，案件线索同时符合下列条件：（1）属于本机关的管辖范围；（2）涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且（3）未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。如果案件线索不符合上述条件，不予立案。

启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政执法人员填写《立案审批表》，报本行政机关负责人批准。在立案审批表中，应说明核查情况及立案理由，具体包括：案件来源、经核查确认的案由、主要违法事实和处罚违法行为的法律依据。情况紧急的，可以事后补报。

行政执法人员认为应当不予立案的，也应报本行政机关负责人批准。在《不予立案审批表》中，应当说明核查情况及不予立案的理由，这些理由可能包括：（1）不属于本机关的管辖范围；或（2）超过行政处罚追诉时效；或（3）案件线索涉及的行为不违法，等。

决定立案的，应使用《立案通知书》通知案件当事人，当事人是医疗机构或药品经营企业的，还应通知医保经办机构和市场监督管理部门、卫生行政部门，建议医保经办机构停止继续拨付医保基金，提示卫生行政部门或市场监督管理部门防止当事人恶意注销；如果案件来源为投诉举报的，还应通知投诉举报人。

决定不予立案的，如果案件来源为投诉举报的，应当告知投诉举报人；如果案件来源为上级机关交办或其他行政机关移送的，应当使用《不予立案告知书》告知上级机关或其他行政机关。

×××医疗保障局

案件来源登记表

登记号：       

注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于对于行政处罚案件来源及有关基本情况进行简明书面登记。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、登记号。

（二）有登记时间，登记时间应当与执法检查发现案件线索，接到投诉、举报，上级机关交办或其他机关移送的时间一致。

（三）有对案件来源分类的勾选。可以归入本文书所列情况的案件来源分来应尽量勾选，如日常稽核、视频监控、双随机一公开均可归入监督检查，来信来访可归入投诉举报，不可归入或可否归入难以确定的，方可勾选“其他”，并说明具体情况。“其他”案件来源可能包括：医保经办机构移送；医保智能监控系统发现异常数据；数据统计分析发现异常数据等。

（四）有对案源提供人信息的登记。若案件来源于监督检查，则应登记两名执法检查人的姓名和所属单位；若案件来源于上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送，则应登记交办或移送机关的名称、联系人、联系电话和联系地址；若案件来源为其他情况，则需根据实际情况予以登记。案件来源为投诉举报的，考虑为投诉举报人保密其个人信息，另行填写《投诉举报记录》。

（五）有对案源基本情况的登记，主要包括涉嫌违法行为、涉嫌违法人及涉嫌违法行为发生的时间、地点等。若填写案源登记内容时，已经知晓涉嫌违法行为人的联系电话、联系地址等，则应一并登记。登记人需在“案源登记内容”处签名并填写日期。

（六）有执法部门负责人对案源的处理意见。需要核查的，负责人可以指派两名执法人员进行核查。负责人应签名或盖章，并填写日期。

（七）备注栏可视情况填写相关信息。

三、注意事项

（一）医疗保障执法人员依职权发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由执法部门负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况决定是否需要核查。

（二）若案件来源于监督检查，填写案件提供人信息时，应当填写两名执法人员的相关信息。

（三）若案件来源为投诉举报，为保护投诉举报人，本文书中不应包含其个人信息。

（四）在“来源分类”中，若勾选“其他”，应当注明具体情况。

（五）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

×××医疗保障局

☆投诉举报记录

注：对于投诉举报人信息，应当保密。

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有接到投诉举报时间。

（三）有投诉举报方式的记载。应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况。

（四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系电话、住址等。投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明。

（四）有投诉举报内容。应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等。

（五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期。

三、注意事项

（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿。

（二）本文书不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。

（三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。

×××医疗保障局

立案（不予立案）审批表

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于对医疗保障领域违法行为的立案（不予立案）审批。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。填写时，需根据实际情况勾选“立案（不予立案）审批表”。

（二）有当事人信息。根据案件线索，写明已掌握的当事人信息，尚未掌握的，可不填写。当事人是单位的，写明名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、住所和联系电话。当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、住址和联系电话。

（三）有案件来源信息，如监督检查、投诉举报、上级机关交办、司法机关或其他行政机关移送等。另外，还需注明案源登记时间。这两项应与案件来源登记表填写一致。

（四）有案件核查情况及立案（不予立案）理由。需注明案由，其书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌骗取医疗保险基金支出案”“涉嫌骗取医疗保险待遇案”等。需写明主要事实，即根据案件线索，写明已掌握的案情信息，如违法行为发生的时间、地点、行为等基本情况。还需列出立案（不予立案）的依据。核查人员需在相应位置签名、填写日期。

通常，若案件线索同时符合下列条件：属于本机关的管辖范围；涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。若不符合，则应不予立案。故不予立案的理由通常有：不属于本机关的管辖范围；或超过行政处罚追诉时效；或案件线索涉及的行为不构成违法。

（五）有执法部门负责人意见。执法部门负责人需勾选“同意立案”或“同意不予立案”，或填写其他意见，并签名、注明日期。同意立案的，应指派两名执法人员负责该案的调查处理。同意不予立案的，需要说明理由，并给出具体处理建议。

（六）有医疗保障行政部门负责人同意立案或同意不予立案的审批意见、签名及日期，与执法部门负责人意见不同的，需要说明理由。

三、注意事项

（一）对需要立即查处的违法行为，可以先行调查取证，然后一定期限内补办立案审批手续。

（二）经初步核查，属于其他机关管辖的，应移送有管辖权的机关。

（三）对于已立案的案件，非经审批程序，不可撤销案件。

（四）若案件来源为投诉举报，审批决定立案或不予立案，应当按照投诉举报方式分别书面或口头告知投诉举报人。

（五）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）环境行政执法文书填写说明

×××医疗保障局

立案通知书

       医保立通字〔20××〕第   号

                            :

经初步调查，你（单位）                                    的行为涉嫌违反了                               的规定，本机关决定对你（单位）立案调查，立案号：           。调查终结后，本机关将依法作出处理。

依照《行政处罚法》第三十七条的规定，作为本案当事人，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。

依照《行政处罚法》第三十二条的规定，作为本案当事人，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以提出你的事实、理由或者证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。特此通知。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式    份，一份随卷归档，一份交当事人，一份本机关留存，      

                                    。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于通知案件当事人立案情况。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有文号。

（三）有当事人姓名/名称。

（四）有对立案调查理由的简要说明，其中应包含当事人涉嫌违法行为的信息和涉嫌违反的法律名称及具体条款。

（五）有立案号。

（六）有配合调查义务的告知。

（七）有陈述申辩权利的告知。

（八）有医疗保障部门的公章和出具日期。

三、注意事项

如果当事人为药品经营企业，立案通知书需抄送市场监管部门和医保经办机构；如果当事人为医疗机构，立案通知书需抄送卫生行政部门和医保经办机构。需抄送相关部门和机构时，本文书应为一式五份，并明确记载抄送的部门和机构。

案件来源为投诉举报的，立案通知书还应抄送投诉举报人。

如果当事人为个人，本文书一式三份，在横线上用“/”表示此处空白。

五、参考文书

福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

×××医疗保障局

不予立案告知书

       医保不立告字〔20××〕第   号

                                  ：

□经查，你机关于      年    月    日向本机关交办/移送的          

                一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□经查，你于      年    月    日向本机关投诉/举报的              

                一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□不属于本机关的管辖范围；

□超过行政处罚追诉时效；

□案件线索涉及的行为不构成违法；

□移送案件已经处理过的；

□其他                                                       。

依据                               规定，本机关决定，不予立案。

特此告知。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份送达上级交办机关或移送机关或投诉举报人，一份随卷归档，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对上级机关交办或其他机关移送的案件或投诉举报的案件决定不予立案时，将不予立案的决定告知交办机关或移送机关或投诉举报人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）案件来源为交办或移送的，有交办或移送机关名称；有交办或移送时间；有交办或移送的案件信息，如案件名称、案卷编号等。案件来源为投诉或举报的，有投诉举报人的姓名，有投诉举报的时间，有投诉举报的案件信息，如案件名称。

（三）有不予立案的具体理由。需勾选本文书列出的理由，可单选亦可多选，若存在其他不予立案的理由，需勾选“其他”并注明情况。

（四）有作出不予立案决定依据的法律法规。

（五）有医疗保障部门的公章和出具日期。

三、注意事项

（一）由上级机关交办的案件，应勾选“交办”，并删除“移送”；由其他机关移送的案件，应勾选“移送”，并删除“交办”。投诉的案件，应勾选“投诉”，并删除“举报”；举报的案件，应勾选“举报”，并删除“投诉”。

（二）交办或移送的是案件时应勾选“一案”，并删除“案件线索”，交办或移送的是案件线索时，应勾选“案件线索”，并删除“一案”。

×××医疗保障局

送达地址确认书

      医保送确字〔20××〕第  号

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于向当事人确认文书送达的具体、准确的地址，是确保有效送达的重要条件。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有案件信息，如案由、立案号。

（三）有当事人自己提供的送达地址，包括姓名、送达地址、有效的联系电话等信息。此送达地址必须为可邮寄的详细地址。

（四）由当事人勾选是否同意电子送达。如当事人同意电子送达，则还应有手机号码（必有）及所勾选的具体电子送达方式的相应信息。

（五）有当事人对自己送达地址的确认，要有当事人的签名、盖章或捺指印并注明日期。

（六）有执法人员签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）首次见到当事人即填写此表，防止后续拒绝来约谈。如非当事人本人填写，须附授权委托书及双方身份证复印件。

（二）要求填写笔迹清楚，填写信息均为有效可邮寄的信息。如当事人不会写字，可在记录仪拍摄下由其口述，执法人员代为填写。

（三）在当事人签字确认时应再次确保其已知悉上述告知事项及相应的法律后果。确认人签名，个人须本人或受托人签字并按手印，机构须法人或受托人签字并盖公章。

（四）变更送达地址或联系方式的，须以书面形式告知，重新填写《当事人送达地址确认书》。

四、参考文书

（一）浙江医保行政执法参考文书样式

（二）北京市东城区法院送达地址确认书

（二）调查取证阶段

鉴于行政处罚的调查取证阶段与行政检查的实施阶段所用的执法文书一致，本部分不再对行政处罚和行政检查使用的文书进行分述。

医疗保障行政部门监督检查的对象包括社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位、用人单位和个人等。鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，医疗保障行政检查通常不事先通知，而是在检查时现场向被检查人出具《现场检查通知书》。《现场检查通知书》应当包括检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查人配合和协助的事项等内容。

在调查或检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员主动表明身份、出示证件，说明调查或检查事项和依据，并告知申请回避的权利。对于执法人员，有下列情形之一的，被调查单位有权申请执法人员回避：系当事人或当事人的近亲属；与本人或本人近亲属有利害关系；与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。执法人员认为自己与当事人有利害关系的，应当回避。

根据《社会保险法》第七十九条，执法人员有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。执法人员询问时应当制作《询问笔录》。《询问笔录》应当由询问人、被询问人、记录人和见证人逐页签名或者以其他方式确认。

因调查事实、收集证据等原因确需检查现场的，执法人员应当通知被检查人负责人到场，并制作《检查笔录》；《检查笔录》应当如实记录检查情况；涉及清点涉案财物的，应制作涉案物品清单，作为现场检查笔录的附件。找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影响检查的进行，执法人员应当在《检查笔录》中载明情况，并应邀请见证人到场，同时采用录音、录像等方式记录。《检查笔录》应当由检查人员、被检查人或者见证人逐页签名或者以其他方式确认。

在调查或检查中需要调取与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料作为证据的，执法人员有权要求有关单位和个人提供有关证据材料，在调取证据材料时应当使用《调取证据材料通知书》和《取证单》，以确保所取得证据的法律效力。相关的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

对于视听资料、电子数据，执法人员应当收集原始载体。收集原始载体有困难的，可以收集复制件，但需说明原件存放于何处，并在《电子数据调取制作登记表》中注明制作方法、制作时间、制作人等情况。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。

在收集证据时，对于需要鉴定、检验的专门事项，医疗保障行政机关可以委托有资质的机构进行鉴定，在委托时应使用《鉴定委托书》。需要当事人配合鉴定、检验的，应当使用《鉴定通知书》来通知当事人，鉴定、检验结论应当使用《鉴定结论告知书》告知当事人。

医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他行政部门协助调查取证的，应当出具《协助调查函》。收到协助调查函的行政部门应当予以协助，在接到协助调查函之日起十五个工作日内完成相关工作，将《调查终结报告》和相关证据移交给提出协助调查请求的医疗保障行政部门；需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的医疗保障行政部门。

有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查：（1）行政处罚决定须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的；（2）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；（3）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；（4）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；（5）其他应当中止调查的情形。决定终止案件调查的，应向当事人送达《中止调查通知书》。

当中止调查的原因消除后，应当向当事人送达《恢复调查通知书》，立即恢复案件调查。

对于行政处罚案件，在调查取证终结后应当形成《调查终结报告》。《调查终结报告》中应当包括：（1）当事人的基本情况；（2）案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况；（3）调查认定的事实及主要证据；（4）违法行为的性质；（5）处理意见及依据；（6）其他需要说明的事项。

对于日常监督检查工作，在检查结束后，检查人员应制作《现场检查报告》，内容包括现场检查工作情况、被检查人基本工作情况及总体评价、检查中发现的问题和处理意见等。

                        湛河区医疗保障局

询问笔录

时间：      年   月   日   时   分至       年   月   日   时   分

询问地点：                                                      

被询问人：        性别：      身份证号码：                      

工作单位：                                联系电话：            

住址：                                                          

询问人：             、            记录人：                     

执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是         医疗保障局的行政执法人员             、           ，这是我们的执法证，编号                     、                         ，请过目确认：                                                        。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：                                                        

询问内容：                                                       

被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

第   页 共    页

被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

第   页 共    页

被询问人阅读确认意见：                                          

被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

第   页 共    页

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于记录医疗保障行政执法人员对违法嫌疑人、证人等进行询问调查的内容和步骤，以及被询问人对询问作出的回答的内容；也用于医疗保障部门行政执法人员在日常监督检查中记录对相关人员进行询问的内容和步骤，以及被询问人对询问作出的回答的内容。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有询问的起止时间、地点。

（三）有询问人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位。

（四）有被询问人的基本信息。如姓名、年龄、公民身份号码、工作单位、电话、地址、邮政编码等。

（五）有向当事人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如“我们是×××医疗保障局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和执法证件号），请过目确认”和当事人填写的“我确认”。

（六）有告知当事人相关权利、义务、法律责任内容的记录，告知内容包括：申请回避权利、陈述申辩权利和配合调查义务以及不配合调查的法律责任。

（七）有询问内容。包括反映本案事实的时间、地点、行为、情节、动机、后果等。若被询问人为当事人，还应当询问其是否因同一类违法行为或同一违法行为受过相应的行政处罚。询问内容应根据询问实际情况，采用一问一答的方式记录。

（八）有被询问人对笔录的审阅确认意见，应注明“以上笔录已阅无误”。被询问人应逐页签名、注明日期。被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人予以注明。

（九）有询问人、记录人的逐页签名，并注明日期。

（十）有页码和页数。应视询问情况决定是否使用续页及使用几页，并在笔录每一页底端注明“第×页 共×页”。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜杠。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由被询问人在修改处签名或者捺指印。

（三）每份《询问笔录》只能对应一个被询问人。必要时，可以对被询问调查对象进行多次询问，每一次询问调查都应当分别制作调查询问笔录。

（四）询问必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出示执法证件，表明身份。

（五）《行政处罚法》第三十七条第三款规定的回避条件为：执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。符合上述回避条件的，询问人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。

（六）笔录应当全面、如实记录被询问人与案件相关的陈述。

（七）可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况。

（八）本文书原件随卷归档。

湛河区医疗保障局

现场检查通知书

      医保检通字〔2021〕第 号

                             ：

根据                                        规定，兹指派下列人员于    年    月    日，对你（单位）进行检查，检查范围和内容主要是                                   

                                                                                                                   ，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

检查组组长及其执法证号：                                         

检查组成员及其执法证号：                                          

联系人：                       联系电话：                         

特此通知。

                                      ×××医疗保障局 （公章）

                                             年     月     日

被检查人（签字或盖章）：                      年    月    日

联系人：                      联系电话：                         

（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）《现场检查通知书》用于医疗保障部门告知被检查人拟进行的现场检查的时间、检查范围、检查内容、检查人员等有关事项的工作过程中，该文书需送达被检查人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、文号。

（二）有现场检查的依据，如法律法规规章等相关规定。

（三）有现场检查的时间。

（四）有现场检查的内容和范围，包括行政检查对象需提前准备的有关材料等。

（五）有向被检查人发出《现场检查通知书》的时间。通常应提前三天向被检查人发出《现场检查通知书》，对于群众投诉举报、领导批示件或其他突发事件实施的临时性检查，可在现场检查时递交《现场检查通知书》。

（六）有检查组组长姓名及其执法证号。

（七）有检查组成员姓名及其执法证号。

（八）有联系人及其电话号码。

（九）有医疗保障部门的公章及日期。

（十）有被检查人签收《现场检查通知书》的签名或盖章及签收日期。

三、参考文书

天津医保局《天津市医疗保险监督检查通知书》

湛河区医疗保障局

检查笔录

时间：      年   月   日   时   分至       年   月   日   时   分

检查地点：                                                       

被检查人姓名或名称：                                             

被检查人身份证号或统一社会信用代码：                             

联系电话：                                                      

见证人姓名：                        联系电话：                  

见证人身份证号码：                                              

执法人员表明身份、出示证件及被检查人确认的记录：执法人员（问）：我们是         医疗保障局的行政执法人员             、           ，这是我们的执法证，编号                     、                         ，请过目确认：                                                        。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

你（单位）有权对本次检查提出陈述、申辩。被检查人的陈述、申辩意见：                                                                     

检查情况：                                                       

被检查人阅读确认意见：                                          

见证人阅读确认意见：                                            

被检查人签名：                                      年   月   日

检查人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

见证人签名：                                        年   月   日

第   页 共   页

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于记录医疗保障行政执法人员对涉嫌违法行为发生现场等有关现场进行检查的过程和发现的情况，也用于医疗保障部门行政执法人员在日常监督检查中记录现场检查的过程和发现的情况。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有检查的起止时间、地点。

（三）有被检查人的基本信息。被检查人为个人的，填写姓名、身份证号码、联系电话；被检查人为单位的，填写名称和统一社会信用代码、联系电话。

（四）有向被检查人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如“我们是×××医疗保障局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件），请过目确认”和当事人填写的“我确认”。暗访等不宜出示执法证件和请当事人确认的情况除外。

（五）有告知被检查人申请回避权利和配合调查义务的记录，如“今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。”暗访等不宜告知的情况除外。

（七）有检查情况。包括检查的过程、内容、范围、方式、现场情况以及被检查人或被检查人的有关人员是否到场等。

（八）有被检查人对笔录的审阅确认意见，并逐页签名、注明日期。被检查人为单位，通常应由法定代表人或主要负责人签名；如果法定代表人或主要负责人未到场的，由现场负责人签名。

被检查人无异议的，注明“已经本人审核、补正，无误”；被检查人有异议的，注明异议内容；被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人在笔录中注明情况，并请见证人签名。

（十）有检查人、记录人的逐页签名，并注明日期。

（十一）有见证人的，填写见证人姓名和身份证号、联系电话。见证人应逐页签名，并注明日期。

（十二）有页码和页数。应根据检查情况决定是否使用续页及使用几页，并在笔录每页底端注明“第×页，共×页”。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由检查人在修改处签名或者捺指印。

（三）每份《检查笔录》只能对应一个现场。一个案件有多处现场的，应分别当场制作笔录；对现场需进行多次检查的，每次均应制作笔录。

（四）现场检查必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出示执法证件，表明身份。

（五）《行政处罚法》第三十七条第三款规定的回避条件为：执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。符合上述回避条件的，询问人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。

（六）笔录应当全面、如实记录现场检查发现的情况。

（七）可要求被检查人加盖公章。

（八）可以采取拍照、录像或者其他方式记录检查情况。被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的，应当采取拍照、录像或其他方式记录现场情况。

（九）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》

（二）环境行政执法文书填写说明

×××医疗保障局

案件处理审批表

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于案件办理过程中的先行登记保存、先行登记保存证物处理、查封（扣押）、撤销案件、处罚决定、陈述申辩处理、听证处理、中止（恢复）案件调查、申请强制执行、分期（延期）缴纳罚款等需要向医疗保障部门负责人请示事项的审批。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有申请事项，申请事项应与拟作出决定内容相对应。

（三）有案源信息。如执法检查发现、投诉举报、上级机关交办、其他部门移送等。

（四）有案由信息。书写形式为：“涉嫌+违法行为类别+案”，如“涉嫌骗取医疗保险基金支出案”“涉嫌骗取医疗保险待遇案”等。

（五）有当事人的信息。当事人为个人的，写明姓名、身份证号码、联系地址（住址）和联系电话。当事人为单位的，写明单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）及联系地址（住所）和联系电话。

（六）有简要案情、申请理由和拟做出决定内容，需载明违法行为发生的时间、地点、情节等简要情况；还需说明申请作出该决定的理由、法律依据和拟作出决定的具体内容。两名调查人员需在相应位置签名并注明日期。

本文书用于撤销案件审批时，还需注明原立案号和撤销案件的依据，撤销案件的依据主要为《行政处罚法》第38条第1款。

本文书用于陈述申辩处理、听证处理的审批时，即医疗保障执法人员听取陈述、申辩或举行听证后，根据当事人提出的事实与理由，提请机关负责人审批是否变更/撤销原处罚意见时，需载明原处罚意见、当事人提出的事实与理由及采纳状况（不予采纳的，应说明理由）、是否需要变更/撤销原处罚意见、变更/撤销的理由和法律依据以及现处罚意见。变更/撤销理由可选填执法主体错误、事实不清、证据不足、适用法律错误、程序违法、具有减轻情节、具有从轻情节等。

（七）有承办机构负责人审核意见、签名及日期。

（八）本文书用于行政处罚决定的审批时，须有法制机构负责人审核意见、签名及日期。

（九）有医疗保障部门负责人同意或不同意的审批意见、签名及日期。

三、注意事项

（一）使用本文书，应明确拟作出决定的事项。填写的内容应当准确、清楚，审核、审批意见应当明确。

（二）本文书用于陈述申辩处理、听证处理的审批时，需注意不得因当事人的申辩加重处罚。

（三）本文书用于行政处罚决定的审批时，“机关负责人审批意见”处须由医疗保障部门负责人签署，用于其他行政措施的审批时，可由医疗保障部门分管负责人签署。

（四）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书填写说明

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

☆授权委托书

委托人姓名或名称：                                        

身份证号码或统一社会信用代码：                            

（委托人为单位）法定代表人（负责人）：                    

联系电话 ：        住址（住所）：                    

被委托人姓名：                                              

身份证号码：                                              

联系电话 ：         住址：                          

委托人因                    一案/一事，现委托             作为代理人办理如下事项：

□代理委托人接受调查；

□代理委托人接受约谈；

□代理委托人申请回避、进行陈述申辩、申请听证等；

□代理委托人提交相关材料、签收法律文书等；

□代理委托人退回医保基金、缴纳罚款等；

□代理委托人办理的其他相关事宜。

□其他                                

委托期限：从本文书生效之日起到                        一案/一事终结之日止。

对被委托人在办理上述事项过程中陈述、申辩的内容以及所签署的文件,本人（本单位）均予以认可,并承担相应的法律责任。

                                       委托人（签字）：

（单位公章）

                        年     月     日

填写说明

一、适用范围

（一）由医疗保障行政执法部门提供空白样式，供当事人填写的文书。

（二）用于当事人委托其他人代为行使权利。

二、文书内容

（一）有文书名称。

（二）有委托人相关相关信息。若委托人为个人，应写明委托人姓名、身份证号码、联系电话和住址；若委托人为单位，应写明委托人名称、统一社会信用代码代码、联系电话、住所和法定代表人（负责人）。

（三）有被委托人相关信息，如姓名、身份证号码、联系电话、住址等。

（四）有委托人与被委托人之间的关系，以及当事人需委托他人代为行使权利的事由。

（五）有委托事项范围。当事人可优先勾选文书已列事项（可多选），若所列事项不能涵盖欲委托的事项范围，当事人可勾选“其他”，并注明具体情况。

（六）有委托期限。

（七）有对委托效力的确认。

（八）有委托人签名、注明日期。若委托人为单位，需由单位法定代表人（负责人）签名并加盖公章。

三、注意事项

（一）需与委托人确认，被委托人在委托前就委托人勾选的委托事项范围内所签署的文件，委托人是否予以承认。

（二）根据委托的事由，勾选“一案”或“一事”，并删掉未勾选的项目。

（三）本文书原件随卷归档。

四、参考文书

（一）天津市医疗保障行政执法文书样式

（二）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆协助调查函

       医保协字〔20××〕第  号

                                             ：

本机关在处理                                             一案（立案号：           ）中，因                                             ，特请贵单位协助调查以下问题：

1.                                                               

2.                                                               

3.                                                               

请贵单位在接到本函起       个工作日内完成以上调查工作，并在调查终结报告上加盖公章后函告本机关。调查中取得的证据请随调查终结报告一并移交本机关。如移交的证据为复印件，需注明原件保存地点，并加盖贵单位公章。若贵单位无法协助或需延期完成，请在期限届满前函告本机关。望支持为盼！

联系人：                 

联系电话：               

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份送达协助调查机关，一份由请求协助的医疗保障行政部门留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于请求其他机关协助调查。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有拟请求协助调查机关的名称。

（三）有案由、案件名称和立案号。

（四）有请求协助调查的原因。

（五）有请求协助调查的问题（事项），尽量分条列明。

（六）有请求协助调查机关回函的期限。

（七）有对协助调查机关加盖公章的提示。

（八）请求协助调查机关对协助调查取得的证据一并移交。

（九）有医疗保障部门的联系人、联系电话、公章及出具《协助调查函》的日期。

三、注意事项

可根据案件调查的具体情况，请求协助调查机关在一定期限内回函，回函期限通常为十五个工作日。

四、参考文书

福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

×××医疗保障局

调取证据材料通知书

    医保调通字〔20××〕第   号

                                   ：

因调查                                              一案的需要，根据《行政处罚法》第三十七条和《社会保险法》第七十九条第二款的规定，

□请你（单位）配合将下列证据材料按照通知书下方提供的联系人、联系电话、联系地址寄至我机关：

□现由               、               2 名人员前来你（单位）处调取下列证据材料：

1.                                          

2.                                          

3.                                          

4.                                          

5.                                          

请你（单位）依法予以协助，并于      年    月    日前提供上述证据材料。

联系人：                                          

联系电话：                                        

联系地址：                                        

×××医疗保障局（公章）

年    月    日

（本文书一式三份，一份送达证据持有人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）《调取证据材料通知书》是医疗保障部门在办理行政案件过程中，依法向有关单位和个人调取有关的证据时制作的通知性文书。该文书是医疗保障部门收集案件证据的重要依据和凭证，对于规范医疗保障部门的取证活动具有重要作用。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称、文号。

（二）有证据材料持有人的姓名或者名称。

（三）有行政案件的名称，例如，可采用“违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质”的方式。

（四）有调取证据材料的方式选择，若需要证据材料持有人（单位）将证据寄发的，在“请你（单位）配合将下列证据材料按照通知书下方提供的联系人、联系电话、联系地址寄与我单位”前的 “□” 处打 “√”； 若现场调取证据材料的，在“现由               、               2 名人员前来你（单位）处调取下列证据材料”前的“□”处打“√”，并填写两名调取证据材料的执法人员姓名，必要时可括号注明执法证件号码。

（五）有所需要调取证据材料的具体名称。

（六）有联系人、联系电话和联系地址，以方便证据材料持有人与医疗保障部门及时联系沟通。

（七）有医疗保障部门的全称，加盖公章并注明日期。

三、参考文书

城管《调取证据材料通知书》

×××医疗保障局

证据清单

第   页 共   页

第   页 共   页

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于对证据进行登记造册。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）证据清单由编号、证据名称、证据类型、取证时间和地点及执法人员六栏组成。

（三）证据类型栏，可参照《行政诉讼法》中对证据的划分填写：书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定（检验）意见、检查笔录等。

（四）调查人员栏，须填写至少两名执法人员姓名。

（五）清单需要多页时可使用续页，若使用续页，应注明“第×页 共×页”，并在页眉处勾选“续页”或“尾页”。

三、注意事项

（一）本文书中应当列明一个案件中用于证明案件事实的全部证据。本文书中所列的证据，不仅包括行政执法人员在办理案件中搜集的证据，也可能包括由当事人提供的得到行政执法部门采纳的证据。

（二）清单字迹要端正，保证可以正常阅读，若清单未填满，应在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。

（三）本文书原件随卷归档。

×××医疗保障局

调查终结报告

案由：                        立案号：                           

调查人员：                                                        

调查时间：自       年     月     日至       年     月　   日

当事人姓名或名称（单位）：                                       

当事人身份证号或社会统一信用代码（单位）：                       

当事人住址或住所（单位）：                                       

（当事人为单位时）法定代表人（负责人）：                         

案件由来及调查经过：                                             

                                                                    。

违法事实：                                                       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             。

主要证据及证明事项：                                             

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             。

当事人陈述申辩意见：                                             

                                                                    。

争议要点：                                                           

                                                                     。

从轻、减轻处罚的理由：                                           

                                                                     。

处罚依据及处罚建议：当事人上述行为违反了/构成了                      

的规定/所指的违法行为，依据                                                             

                                               的规定，应当予以     

                                                                处罚。

调查人员（签名）：

承办机构（部门、科室）负责人签名：

年    月   日

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《调查终结报告》适用于行政处罚案件调查终结后案件调查人员对调查取证情况的描述。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有案由和立案号。

（三）有承办机构和调查人员。

（四）有调查的起止时间。

（五）有当事人的基本信息。如当事人姓名或名称（单位）、身份证号或统一社会信用代码（单位）、住址或住所（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）。

（六）有案件由来和调查经过。需概括说明案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关；以及案件调查人员的组成、调查方式等。

（七）有当事人实施违法行为的具体事实，包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等。

（八）有支持所描述事实的相关证据，需对收集的证据逐一列举,并分别说明其证明事项。

（九）有当事人在调查阶段提出的陈述申辩意见。

（十）有对案件主要争议的总结。

（十一）在涉嫌违法行为存在从轻、减轻处罚情节时，应当说明从轻、减轻处罚的法律依据和事实理由。

（十二）有处罚依据，须注明法律法规全称，及依据的具体条、款、项、目。

（十三）有建议予以处罚的种类和幅度。

（十四）两名以上（含两名）调查人员签字并注明日期。

（十五）承办机构负责人审核后签名。

三、注意事项

（一）本报告应能够真实、具体、详细地反映案发时间、地点、当事人、违法行为起因、过程、后果以及影响等内容。

（二）在“主要证据及证明事项”处，证据填写要全面，不仅要记载能够证明违法事实的证据，也应记载有利于当事人的证据。

（三）本报告原件随卷归档。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）浙江医保行政执法参考文书样式

（三）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

×××医疗保障局

现场检查报告

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《现场检查报告》是医疗保障部门检查组在现场检查完成后，撰写的书面总结报告，包括现场检查工作情况、被检查人基本工作情况及总体评价、检查中发现的问题和处理意见等，用于医疗保障部门的日常监督检查工作中。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有检查工作基本情况，包括检查范围、检查内容、检查步骤、检查目标的完成情况等。

（三）有被查单位的工作基本情况及总体评价。

（四）有检查中发现的问题，包括违法违规行为的事实，违反的法律、法规或监管政策的规定，以及对事实的定性评价。

（五）有对问题的处理意见，可能的处理意见包括责令改正违法行为，或提请机关负责人批准立案，转入行政处罚案件处理程序。

三、注意事项

本报告属于内部运转的专用文书，报告的资料来源于被查单位提供的业务、财务信息及有关档案，必须严格保密。

×××医疗保障局

☆中止调查通知书

      医保止调字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称：                                               

当事人住址或住所：                                                

法定代表人（负责人）：                                            

因你（单位）所涉                           案件（立案号：         ），存在下述情况：

□本案处理决定的作出须以                         案件的裁判结果为依据，但该案件尚未审结；

□本案处理决定的作出须以                          行政决定为依据，但该行政决定尚未作出；

□ 涉及                  法律适用等问题，需要送请              机关作出解释（或者确认）；

□ 因                      不可抗力致使案件暂时无法调查；

□ 因                      下落不明致使案件暂时无法调查；

□其他                                                          。

本机关依据                           规定，决定中止调查本案。中止调查自   年   月   日起。中止调查的原因消除后，本机关将立即恢复调查，届时会再予通知。

特此通知。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份本机关留存，一份随卷存档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于出现中止调查原因，经医疗保障部门负责人审批决定中止调查后通知当事人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、住址或住所（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有被中止调查的案件名称、案由信息和立案号。

（四）有中止调查的原因。中止调查的原因可勾选其一，也可多选，需注意将勾选的情况补充填写完整。如，若勾选“本案处理决定的作出须以         

      案件的裁判结果为依据，但该案件尚未审结”，就应当在“              ”处填写待决案件的基本信息，如案件名称、立案号等。

（五）有中止调查依据的法律法规。

（六）有中止调查的开始时间。

（七）有医疗保障部门公章和出具中止调查通知书的日期。

（八）有送达回证。送达回证应包含签收时间、收件人签名及收件人身份证号码、住址、联系电话、工作单位和职务等信息。

三、注意事项

（一）中止调查应当经过医疗保障部门负责人批准。因而制发《中止调查通知书》前，应先填写相应的《案件处理审批表》并经机关负责人批准。

（二）对于勾选的中止调查原因，务须补充完整。

×××医疗保障局

☆恢复调查通知书

      医保复调字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称：                                               

当事人住址或住所：                                               

法定代表人（负责人）：                                            

本机关于      年   月   日向你（单位）制发《中止调查通知书》（文号                  ），通知你（你单位），本机关决定对你（单位）所涉

                                   案件（立案号：                  ）中止调查。

现因中止调查的原因                   已消除，本机关决定自      年

   月   日起恢复调查。请你（单位）配合后续调查事宜。

特此通知。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份本机关留存，一份随卷存档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于中止调查原因已消除，经医疗保障部门负责人审批决定恢复调查后通知当事人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、住址或住所（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有制发《中止调查通知书》情况的记载，应包括制发时间、文号及中止调查案件的基本信息（案件名称、案由和立案号）。

（四）有中止调查原因消除的说明。

（五）有恢复调查的时间。

（六）有敦促当事人配合后续调查的提示。

（七）有医疗保障部门公章和出具恢复调查通知书的日期。

（八）有送达回证。送达回证应包含签收时间、收件人签名及收件人身份证号码、住址、联系电话、工作单位和职务等信息。

三、注意事项

（一）恢复调查应当经过医疗保障部门负责人批准。因而制发《恢复调查通知书》前，应先填写相应的《案件处理审批表》并经机关负责人批准。

（二）当事人为单位的，应勾选括号中的“单位”。

（三）中止调查的原因应与《中止调查通知书》内容一致。

（三）采取行政强制措施

在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以作出《先行登记保存决定书》，对这些证据先行登记保存，并应当在七日内作出《先行登记保存证物处理决定书》，及时处理先行登记保存的证物。对于先行登记保存的证物，可能采取的处理措施包括：（1）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；（2）需要鉴定、检验的，送交检验、鉴定；（3）依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政措施的，决定采取行政措施；（4）违法事实不成立，或者违法事实成立但不应当予以封存，决定解除先行登记保存措施。

行政机关可以查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，经行政机关负责人批准，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以作出《查封（扣押》决定书》，予以查封、扣押。《查封（扣押）决定书》应与《查封（扣押）物品清单》同时送达。查封、扣押的期限不得超过30日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但延长期限不得超过30日。决定延长查封、扣押期限时，应作出《延长查封（扣押）决定书》。

当出现下列情形时，应解除查封、扣押：（1）当事人没有违法行为；（2）查封、扣押的物品与违法行为无关；（3）对违法行为已经作出处理决定，不再需要查封扣押；（4）查封、扣押期限届满等。《解除查封（扣押）决定书》应与《解除查封（扣押）物品清单》同时送达。

进行现场检查、询问当事人及其他有关单位和个人、抽样取证、采取先行登记保存措施、实施查封、扣押等行政强制措施时，应采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。

×××医疗保障局

☆先行登记保存决定书

      医保登处字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称（单位）：                                        

当事人住址或住所（单位）：                                        

当事人身份证号码或统一社会信用代码（单位）：                      

（当事人为单位）法定代表人（负责人）：                            

因你（单位）                      的行为，涉嫌违反了             

             的规定。为防止证据灭失或以后难以取得，依照《行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）下列物品（详见《先行登记保存证物清单》）予以先行登记保存。先行登记保存证物自      年   月   日至      年   月   日，由         负责保管，存放于                      。

在保存期间，未经本机关批准，当事人或者有关人员不得销毁或者转移上述登记保存物品。

附件：先行登记保存证物清单

×××医疗保障局

（公章）

年    月   日

（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随登记保存的证物备查，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于案件调查人员取证，适用于在证据可能灭失或者以后难以取的得情况下先行登记保存证物。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、身份证号码或统一社会信用代码（单位）、住址或住所（单位），当事人为单位的，在正文中应勾选单位，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有法律、法规、规章依据和法定事由，法律、法规、规章名称用全称。

（四）有先行登记保存证物的期限和地点。

（五）有复议、诉讼权利的告知。

（六）有医疗保障部门公章和作出先行登记保存证物决定的时间。

（七）附有《先行登记保存证物清单》。

三、注意事项

（一）采取先行登记保存措施的前提条件是“证据有可能灭失”或“证据以后难以取得”。不符合以上情形之一的，不得采取先行登记保存措施。

（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《先行登记保存决定书》。情况紧急的，可以先采取登记保存措施，再报请机关负责人批准。

（三）先行登记保存证物的期限至多为7日。对于先行登记保存的证据，应当在7日内采取以下措施：

1.根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

2.依据有关法律、法规规定可以采取查封（扣押）等行政措施的，决定采取行政措施；

3.违法事实不成立，或者违法事实成立但不应当予以查封（扣押），决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书填写说明

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆先行登记保存证物处理决定书

      医保登存字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称（单位）：                                        

当事人身份证号码或统一社会信用代码（单位）：                      

当事人住址或住所（单位）：                                        

（单位）法定代表人（负责人）：                                    

本机关于      年   月   日向你（单位）送达《先行登记保存决定书》（      医保登处字〔20××〕第   号），对                      等物品进行先行登记保存，存放于                      。

现因                                    ，决定根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定对《先行登记保存决定书》载明的物品（详见《先行登记保存证物清单》）作如下处理：

□解除先行登记保存 □查封 □扣押 

□移送至                            。

□其他                              。

如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向         医疗保障局或             人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向               人民法院提起行政诉讼。

附件：先行登记保存证物处理清单

处理时间：      年   月   日

处理地点：                                     

×××医疗保障局

（公章）

年  月  日

（本文书一式三份。一份交当事人，一份随卷归档，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于行政处罚案件调查取证过程中，适用于对先行登记保存的证物作出处理决定。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、住址或住所（单位）、身份证号码或统一社会信用代码（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有制发《先行登记保存决定书》情况的记载，应包括制发时间、文号、登记保存证物类别（性质）及存放地。

（四）有作出先行登记保存证据处理决定的原因，如“已调查取证完毕”等。

（五）有法律依据。

（六）有具体的处理方式。从解除先行登记保存、查封、扣押、移送至其他机关或其他方式中勾选，勾选其他的，应填写具体采用的处理方式。如同时有多种处理方式的可多选。

（七）有医疗保障部门公章和作出先行登记保存证物处理决定的时间。

（八）附有《先行登记保存证物处理清单》。

（九）对于解除先行登记保存、查封、扣押、依法予以没收的，应写明处理时间和处理地点。

三、注意事项

（一）采取先行登记保存证据措施的，应当根据《行政处罚法》第37条的规定在 7 个工作日内及时处理。超过 7 个工作日未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。

（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《先行登记保存证物处理决定书》。

（三）先行登记保存证物处理决定，应当由当初作出先行登记保存决定的医疗保障部门作出。

（四）先行登记保存证物被移送的，应写明受移送机关的全称。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书填写说明

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆先行登记保存证物/处理清单

当事人姓名或名称：                                              

现场负责人姓名：                身份证号：                      

代理人姓名：                    身份证号：                       

主文书名称及文号：                                               

执法人员及执法证编号：                       、                  

见证人姓名：                    身份证号：                       

证物清单：

上述物品资料品种、数量经核对无误，请确认：                      

当事人（代理人或现场负责人）（签名）：                 年   月   日

执法人员（签名）：           、                       年   月   日

见证人（签名）：                                      年   月   日

（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随相关证物备查，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，作为《先行登记保存决定书》和《先行登记保存证物处理决定书》的附件，一并送达当事人。

（二）用于案件调查人员取证，适用于对需要详细登记的物品登记造册。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称和文书名称。作为《先行登记保存决定书》附件的，为《先行登记保存证物清单》；作为《先行登记保存证物处理决定书》附件的，为《先行登记保存证物处理清单》。

（二）有当事人姓名或名称（单位）。有现场负责人，且在场的，注明其姓名、身份证号。当事人委托代理人行使相关权利，且代理人在场的，注明其姓名、身份证号。

（三）有主文书名称及文号。

（四）有至少两名执法人员姓名及执法证编号。

（五）有物品名称、规格、数量、型号等信息，清单中应尽可能详细地填入物品的基本情况。若清单作为《先行登记保存证物处理决定书》的附件，且对先行登记保存的不同证物有不同处理方式，则应在每一物品的“备注”一栏中注明对该证物采用的具体处理方式。

（六）清单需要多页时可使用续页，若使用续页，应注明“第×页 共×页”，并勾选“续页”或“尾页”。

（八）有当事人、法定代表人（负责人）或其代理人或现场负责人对证物清单的审阅确认意见，如注明“以上清单与实物一致”，对于解除先行登记保存措施的，还应注明：“已接收”，并逐页签名、注明日期。当事人拒绝确认或拒绝签名的，由执法人员予以注明。

（九）有执法人员逐页签名、注明日期。

（十）有见证人在场的，填写见证人姓名和身份证号，见证人也需逐页签名、注明日期。对于当事人拒绝确认或拒绝签名的，必须有见证人在场，并逐页签名，注明日期。

三、注意事项

（一）清单字迹要端正，保证可以正常阅读，若清单未填满，应在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。

（二）清单必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由当事人或现场负责人在修改处签名或者捺指印。

（三）当事人为法人或其他组织的，一般应当由法定代表人（主要负责人）、现场负责人或者经书面授权的委托代理人签名，并注明日期。如果上述负责人、代理人均不在场，也可由在场的现场负责人签名，注明日期，并应载明该现场负责人身份。

（四）清单应当全面、如实记录证物情况。

（五）可以采取拍照、录像或其他方式记录证物情况。

（六）本文书作为附件与主文书一并送达。

四、参考文书

（一）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（二）环境行政执法文书填写说明

×××医疗保障局

☆查封（扣押）决定书

      医保查（扣）字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称：                                             

当事人身份证号码或统一社会信用代码：                            

当事人住址或住所：                                              

法定代表人（负责人）：                                           

经查，发现你（单位）实施了                  违法行为。以上事实，有                      等证据为凭。本机关认为，你（单位）涉嫌违反                      的规定，根据                      的规定，现决定对你（单位）的有关场所、设施或物品予以查封（扣押）（详见《查封（扣押）清单》）。查封（扣押）期限为自    年   月   日至    年   月   日。查封（扣押）物品由          负责保管，存放于                      ，联系电话                  。

在查封（扣押）期限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿查封（扣押）清单所列场所、设施或物品。

你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向        人民政府或

       医疗保障局申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向  

        人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。

附：查封（扣押）物品清单

×××医疗保障局

（公章）

年    月   日

（本文书一式四份。一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的场所、设施或物品备查，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于决定对可能被转移、隐匿或者灭失的涉案物品资料予以查封或扣押。在用于查封时，应为《查封决定书》；在用于扣押时，应为《扣押决定书》。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）当事人为个人的，有当事人的姓名、身份证号码、住址；当事人为单位的，有当事人名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名。

（三）有决定实施查封（扣押）的理由和法律依据。需载明当事人实施的违法行为信息，列明主要证据信息，列明当事人涉嫌违反的法律法规及作出查封（扣押）决定所依据的法律法规的具体条、款、项。

（四）有查封（扣押）信息，如查封（扣押）期限，查封（扣押）物品资料保管人、存放地及其联系方式。

（五）有查封（扣押）物品清单作为附件。

（六）有对当事人在查封扣押期间应遵守义务的申明。

（七）有对陈述申辩和申请听证权利的告知。

（八）有对救济途径和期限的告知。

（九）有医疗保障部门的公章和作出查封（扣押）决定的日期。

三、注意事项

（一）实施查封（扣押）的范围的依据是《社会保险法》第79条，仅对可能被转移、隐匿或者灭失的资料才可予以查封（扣押）。

（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《查封（扣押）决定书》。情况紧急，需要当场实施查封（扣押）的，行政执法人员应当在二十四小时内向行政机关负责人报告，并补办批准手续。

（三）在文书名称和正文中，均应注意，在用于查封时，勾选“查封”，在用于扣押时，勾选“扣押”。

（四）查封（扣押）的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。

（五）对查封（扣押）的物品，医疗保障部门应当妥善保管，也可以委托第三人保管。查封（扣押）期间物品的保管费用由医疗保障部门承担。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆延长查封（扣押）决定书

      医保延查（扣）字〔20××〕第  号

当事人姓名或名称：                                               

当事人身份证号码或统一社会信用代码：                             

当事人住址或住所：                                               

法定代表人（负责人）：                                             

因你（单位）涉嫌                      的违法行为，本机关于      年

   月   日向你（单位）送达《查封（扣押）决定书》（文号           ），对                    进行查封（扣押），存放于                      。

现因                      ，根据《行政强制法》第二十五条第一款的规定，本机关依法决定延长查封（扣押）期限，延长期限自      年   月   日起至      年   月   日止。

你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向      人民政府或  

       医疗保障局申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向

          人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份交当事人，一份随卷归档，一份由本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于查封（扣押）期限需要延长的情况。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、身份证号码或统一社会信用代码、住址或住所（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有案由。

（四）有相关的《查封（扣押）决定书》情况的记载，应包括送达时间、文号、查封（扣押）物品的类别（性质）及存放地。

（五）有延长查封（扣押）的理由和法律法规依据。

（六）有延长查封（扣押）的起止日期。

（七）有对陈述申辩和申请听证权利的告知。

（八）有对救济途径和期限的告知。

（九）有医疗保障部门的公章和作出延长查封（扣押）决定的日期。

（十）有送达回证。送达回证应包含签收时间、收件人签名及收件人身份证号码、住址、联系电话、工作单位和职务等信息。

三、注意事项

（一）《行政强制法》第二十五条第一款规定，查封、扣押的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。

执法人员应事先填写相应的《案件处理审批表》，说明存在何种复杂情况，需申请延长查封（扣押）期限，在机关负责人批准后，再制发《延长查封（扣押）决定书》，并送达当事人。

（二）在文书名称和正文中，均应注意，在文书用于延长查封期限时，勾选“查封”，在文书用于延长扣押期限时，勾选“扣押”。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆解除查封（扣押）决定书

      医保解查（扣）字〔20××〕第  号

当事人姓名或名称：                                               

当事人身份证号码或统一社会信用代码：                             

当事人住址或住所：                                               

（单位）法定代表人（负责人）：                                    

本机关于      年   月   日向你（单位）送达《查封（扣押）决定书》（文号                 ）（以及于      年   月   日，向你（单位）送达《延长查封（扣押）期限决定书》（文号                  ）），对        

              等物品进行查封（扣押），存放于                      。

现因                      ，根据《行政强制法》第二十八条第一款的规定，本机关决定，自      年   月   日起，对                          予以解除查封（扣押）措施。

其中需退还你（单位）的物品，请你（单位）于      年   月   日前凭本决定书及解除查封（扣押）物品清单到                          取回。逾期不领取的，本机关将依法予以处理。

附：解除查封（扣押）清单

×××医疗保障局

（公章）

年   月   日

（本文书一式三份，一份交当事人，一份随卷归档，一份由本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于对已经实施查封（扣押）的物品予以解除查封（扣押）措施。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人姓名或名称（单位）、身份证号码或统一社会信用代码、住址或住所（单位），当事人为单位的，还需注明其法定代表人（负责人）姓名。

（三）有相关《查封（扣押）决定书》情况的记载，应包括送达时间、文号、查封（扣押）物品类别（性质）及存放地。

（四）有解除查封（扣押）的理由和法律法规依据。解除查封（扣押）的理由通常有：当事人没有违法行为；查封（扣押）的物品与违法行为无关；对违法行为已经作出处理决定，不再需要查封（扣押）；查封（扣押）期限已经届满等。

（五）有解除查封（扣押）措施的具体物品的说明。

（六）有对当事人领取查封（扣押）物品时间和地点的告知。

（七）有解除查封（扣押）物品清单。（具体要求见《（解除）查封（扣押）物品清单》文书样式）

（八）有医疗保障部门的公章和作出解除查封（扣押）决定的日期。

三、注意事项

（一）解除查封（扣押）的决定，应当由当初作出查封（扣押）决定的医疗保障部门作出。

（二）在文书名称和正文中，均应注意，在文书用于解除查封时，勾选“查封”，在文书用于解除扣押时，勾选“扣押”。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）浙江医保行政执法参考文书样式

×××医疗保障局

☆（解除）查封（扣押）物品清单

当事人姓名或名称：                                              

现场负责人姓名：                身份证号：                      

代理人姓名：                    身份证号：                      

执法人员及执法证编号：                      、                   

见证人姓名：                    身份证号：                      

主文书名称及编号：                                              

（解除）查封（扣押）清单：

上述物品资料品种、数量经核对无误，请确认：                      

当事人（代理人或现场负责人）（签名）：                 年   月   日

执法人员（签名）：             、                     年   月   日

见证人（签名）：                                      年   月   日

（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的物品资料备查，一份由本机关留存。）

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上述物品资料品种、数量经核对无误，请确认：                      

当事人（代理人或现场负责人）（签名）：                 年   月   日

执法人员（签名）：             、                     年   月   日

见证人（签名）：                                      年   月   日

（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的物品资料备查，一份由本机关留存。）

第  页 共  页

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）作为《查封（扣押）决定书》或《解除查封（扣押）决定书》附件，一并送达。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。作为《解除查封（扣押）决定书》附件时，应勾选“解除”。作为《查封决定书》或《解除查封决定书》附件时，应勾选“查封”。作为《扣押决定书》或《解除扣押决定书》附件时，应勾选“扣押”。

（二）有当事人姓名或名称（单位），有现场负责人，且在场的，注明其姓名和身份证号。当事人委托代理人行使相关权利，且代理人在场的，注明其姓名和身份证号。

（三）有至少两名执法人员姓名及执法证编号。

（四）有主文书名称及文号。

（五）有场所、设施或物品名称、规格、数量、型号等信息，清单中应尽可能详细地填入物品的基本情况。

（六）清单需要多页时，可使用续页或尾页，若使用续页或尾页，应注明“第×页 共×页”，并勾选“续页”或“尾页”。

（七）有当事人、法定代表人（负责人）或其代理人或现场负责人对查封（扣押）清单的审阅确认意见，如注明“以上清单与实物一致”，并逐页签名、注明日期。当事人拒不确认或签名的，由执法人员予以注明。

（八）有执法人员逐页签名、注明日期。

（九）有见证人的，填写见证人姓名、身份证号，见证人也需逐页签名、注明日期。当事人拒不确认或签名的，必须有见证人在场。

三、注意事项

（一）清单字迹要端正，保证可以正常阅读，若清单未填满，应在填入物品的最后一行的下一行注明“以下空白”。

（二）本文书必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由当事人、代理人或现场负责人在修改处签名或者捺指印。

（三）当事人为法人或其他组织的，一般应当由法定代表人、主要负责人、现场负责人或者经书面授权的委托代理人签名，并注明日期。如果上述负责人、代理人均不在场，也可由在场的其他负责人签名，注明日期，并应载明该其他负责人身份。

（四）可以采取拍照、录像或其他方式记录（解除）查封（扣押）物品资料的情况。

（五）本文书须与《查封（扣押）决定书》或《解除查封（扣押）决定书》一并送达。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（四）事先告知阶段

案件承办机构将拟作出的行政处理决定报本机关负责人批准，并告知当事人。一般行政处罚决定应当由行政机关主要负责人或者分管负责人批准。重大行政处罚决定应当由行政机关负责人集体讨论决定，集体讨论应制作《案件集体讨论记录》。医疗保障行政部门实施的重大行政处罚决定主要是较大数额罚款。对于有重大社会影响或涉及重大安全问题的案件，调查处理意见与审核意见有重大分歧的案件，以及其他医疗保障行政部门负责人认为应当集体讨论的案件，也可由行政机关负责人集体讨论决定。

行政处罚决定的事先告知，应当使用《行政处罚事先告知书》，告知的内容包括决定的事实、理由及依据，以及当事人依法享有的权利。行政机关必须充分听取当事人的陈述、申辩意见，并制作《陈述、申辩笔录》。对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳，不予采纳的，应当说明理由。行政机关不得因当事人申辩而加重处罚。对陈述、申辩意见的复核结果应使用《案件处理审批表》报本机关负责人审批。

行政机关作出较大数额罚款等重大行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。决定举行听证会后，应使用《听证通知书》通知当事人听证会的时间、地点、权利和注意事项。举行听证会时应采用录音、录像或者照相等方式进行音像记录，并制作《听证笔录》。听证主持人应当自听证会结束之日起10日内，根据《听证笔录》制作《听证报告》，并将《听证笔录》和《听证报告》一并报本行政机关负责人。听证报告应当载明听证会的基本情况以及听证主持人的处理意见或者建议。当事人逾期不申请听证的，则直接进入下一阶段。

×××医疗保障局

☆案件集体讨论记录

案件名称：                                                     

讨论时间：      年     月     日      时     分至     时     分

讨论地点：                                                     

主持人：                                                       

记录人：                                                       

参加人员：                                                     

案件调查人员汇报案件情况及拟处理意见：                           

主持人签名：                               年   月   日

记录人签名：                               年   月   日

参加人员签名：                             年   月   日

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续页/尾页

讨论记录：                                                     

结论意见:                                                      

主持人签名：                               年   月   日

记录人签名：                               年   月   日

参加人员签名：                             年   月   日

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填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）适用于医疗保障部门在对情节复杂或重大违法行为拟给予较重的行政处罚之前，行政机关对案件进行集体讨论时，用于记录集体讨论的情况的内部文书。

二、文书内容

（一）有案件名称、案号和讨论的时间、地点。

（二）有主持人、记录人、参加人员的姓名及职务。

（三）有集体讨论的原因，写明集体讨论的案件反映的主要问题。

（四）有案件调查人员汇报案件情况及采集的主要证据，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等；案件涉及的法律、法规、规章等；拟处理意见和理由。

（五）有陈述、申辩（听证）的情况。其中，举行听证的案件，应当勾选听证，可由听证主持人汇报听证情况。

（六）有参加讨论人员的主要意见和理由。

（七）有讨论的过程记录。

（八）有结论性意见。

（九）有参加人员签名。

（十）记录人应当客观、忠实、完整地记录案件讨论的过程，并应明确写明讨论过程中各有关部门的重要意见，以及讨论得出的结论性意见。如果结论性意见与经办人的拟处理意见不同，还应说明理由。在讨论结束后，参加人应当在核对记录内容后签名。

（十一）有主持人、记录人、参加人员的逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不得随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有下划线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由记录人在修改处签名或捺指印。

（三）《案件集体讨论记录》不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书。

（四）对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚的，行政机关的负责人应当集体讨论决定。

（五）讨论内容应当针对案件事实是否调查清楚，证据是否确凿、充分，定性是否准确，当事人是否具备主体资格，应处理的单位和个人是否遗漏，适用法律法规是否正确，自由裁量是否得当，办案程序是否合法等。

（六）讨论记录应当详细记载讨论过程中每个人发言的主要内容。

（七）针对讨论的问题应当有结论性意见。

×××医疗保障局

行政处罚事先告知书

      医保罚告字〔20××〕第  号

（当事人姓名或者名称）             ：

       年   月   日，本机关对你（单位）涉嫌                  的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）                          

                                                      。

本机关认为，你（单位）的上述行为违反了  （相关法律、法规、规章名称及条款序号）    的规定，具体有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）

                             等证据为凭。  

鉴于       （裁量理由）                                           ，现根据   （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并拟对你（单位）做出如下行政处罚：                                                             

根据《行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

□根据《行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的               

                       ，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。

联系人：                      联系电话：                    

×××医疗保障局

（公章）

年    月    日

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）本样式文书适用于在作出行政处罚决定之前，告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由、依据以及处罚内容和当事人所享有的陈述权、申辩权、要求听证的权利的书面文书。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人单位名称或者个人姓名（与营业执照、居民身份证一致）。

（三）有调查机构名称、调查时间。

（四）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、构成要件、危害后果等。

（五）有主要证据信息，如证据名称和证明内容等。

（六）有违反的法律、法规、规章名称和条款序号。

（七）有医疗保障部门对当事人违法行为危害社会的轻重程度、主观认识、态度和改正措施等情况考虑的裁量理由。

（八）有拟作出行政处罚的法律、法规、规章依据和拟作出行政处罚的种类、数额、期限等处罚内容。

（九）告知当事人陈述、申辩的权利及不提供陈述、申辩意见的法律后果。

（十）对于拟作出的重大行政处罚决定符合听证条件的处罚种类和幅度的，应告知当事人申请听证的权利、申请时限，以及逾期不申请听证的法律后果。

（十一）有联系人姓名和联系电话。

（十二）有医疗保障部门公章和作出决定的日期。

三、注意事项

（一）行政处罚事先告知是作出行政处罚决定之前必须履行的一项法定程序，如果行政机关下达行政处罚决定前没有履行告知义务，则属于违反法定程序，其行政处罚不能成立。《行政处罚法》第四十一条规定：“行政机关及其执法人员在作出行政处罚决定之前，不依照本法第三十一条、第三十二条的规定向当事人告知给予行政处罚的事实、理由和依据，或者拒绝听取当事人的陈述、申辩，行政处罚决定不能成立；当事人放弃陈述或者申辩权利的除外”，因此，行政执法部门务必高度重视这一程序规定。

（二）行政处罚事先告知书应当采用阐述式，有说理性的内容，不宜用填空式。

（三）行政处罚事先告知应当经过医疗保障部门负责人批准。因而制发《行政处罚事先告知书》前，应先填写相应的《案件处理审批表》并经机关负责人批准。

（四）如果是第二次告知，应当在告知拟作出的行政处罚内容时，明确告知当事人第一次告知的内容无效。

（五）当事人要求听证的，可以在本文书送达之日起三个工作日内以书面或口头形式提出。当事人以口头形式提出的，执法人员应当做好记录，并由当事人签名或盖章。

×××医疗保障局

陈述、申辩笔录

案由：                                                           

当事人：                                                         

陈述、申辩人：                    身份证号：                     

联系电话：                 与当事人关系：                         

住址：                                                           

陈述、申辩时间：     年     月     日    时     分至     时    分

陈述、申辩地点：                                                 

案件调查人员1：                   执法证号：                     

案件调查人员2：                   执法证号：                     

记录人：                      执法证号：                          

一、案件调查人员向当事人告知

经调查，                                                        

你（单位）该行为违反了                                              

的规定。为此，我机关依据的规定，拟对你（单位）作出以下行政处罚：     

陈述、申辩人签名：                                   年   月   日

案件调查人员签名：                                   年   月   日

记录人签名：                                         年   月   日

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二、告知当事人依法享有的权利

根据《行政处罚法》第三十二条，当事人在本机关作出行政处罚之前，享有陈述、申辩的权利。

三、当事人陈述、申辩内容记录如下：

问：请出示您的身份证件，请问您与当事人是什么关系？您是否接受当事人委托？

答：                                                              

问：请问您的陈述、申辩内容？

答：                                                             

陈述、申辩人签名：                                      年   月   日

案件调查人员签名：                                      年   月   日

记录人签名：                                            年   月   日

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问：您是否还需要补充？

答：                                                              

陈述、申辩人阅读确认意见：

陈述、申辩人签名：                                     年   月   日

案件调查人员签名：                                     年   月   日

记录人签名：                                           年   月   日

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填写说明

一、适用范围

《陈述、申辩笔录》是行政执法机关记录陈述申辩人所作出的陈述和申辩的事实、理由和要求的文书。

（一） 医疗保障部门外部文书。

（二）《陈述、申辩笔录》适用于陈述申辩人对行政执法机关拟作出的行政处罚决定的陈述、申辩。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有当事人、陈述、申辩人基本信息，如姓名、身份证号、与当事人关系、住址。

（三）有案件调查人员、记录人基本信息，如姓名、执法证号。

（四）有案件调查人员向当事人告知行政处罚的基本内容和当事人依法享有的权利。

（五）有对陈述、申辩人身份的确认。确认陈述、申辩人的姓名和身份证件信息，与当事人的关系，是否接受当事人委托。

（六）有陈述、申辩人的陈述、申辩内容。

（七）有陈述、申辩人、执法人员和记录人员的签字确认。

（八）陈述、申辩笔录应完整记录陈述、申辩人提出的事实、理由和要求。