行政相对人名称	岳怡宁
统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号）
法定代表人
地址	湛河区姚电大道中段龙腾国际小区6号楼1楼1号商铺
行政许可类别	普通
行政许可决定书文号	4104110312112272000004
行政执法人员（执法证号）	张艳娜16040322021 温轲16040322038
行政许可依据	《医疗机构管理条例》
行政许可受理日期	2021-12-27
行政许可申请材料	1 医疗机构用房产权证明 申请人自备 申请人自备 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 2 基础医疗设备与诊疗科目相应的其他设备名录 申请人自备 申请人自备 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 3 医疗机构申请执业登记注册书 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 4 医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 5 医疗机构法人任职材料 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:1 复印件:1 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 6 医疗机构卫生技术人员名录 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 7 非盈利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用） 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 8 医疗机构规章制度 申请人自备 申请人自备 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 9 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 10 医疗机构建筑设计平面和科室分布图 申请人自备 申请人自备 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 11 《卫生机构（组织）分类代码证》申报表 申请人自备 申请人自备 必要 空表下载 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 12 放射诊疗许可证 政府部门核发 省卫生健康管理委员会 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 13 医疗机构名称核准通知书 申请人自备 申请人自备 必要 样表下载 原件:0 复印件:0 收取纸质材料、上传电子文件 无 查看须知 查看受理标准 查看依据 收费信息
行政许可内容	关于湛河益齿宁口腔门诊部申请医疗机构执业登记（不需设置的）
行政许可决定日期	2021-12-27
行政许可有效期	2021-12-27
行政许可机关	平顶山市湛河区卫生健康委员会
备注