行政相对人名称	栗波
统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号）
法定代表人
地址	中国平煤神马集团职业病防治院
行政许可类别	普通
行政许可决定书文号	4104110312506262000001
行政执法人员（执法证号）	刘孝尊16040322025冯一丹16040322043
行政许可依据	《中华人民共和国执业医师法》
行政许可受理日期	2025/06/26
行政许可申请材料	1.《医师执业证书》补发申请表一式2份； 2.省辖市、省直管县（市）级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明（刊登内容包括姓名、单位、医师执业证书编号）原件1份. 3.申请人身份证复印件1份。 4.正面免冠彩色小2寸近照4张（需与电子化注册系统中同底版）。 5.证书损毁者提交上述1、3、4项和损毁证书原件。
行政许可内容	关于栗波申请医师执业证书遗失或损毁补办
行政许可决定日期	2025/06/26
行政许可有效期	2025/06/26
行政许可机关	平顶山市湛河区卫生健康委员会
备注