平顶山市湛河区城乡居民大病医疗保险报销指南

来源：发布时间： 2025-06-11 浏览次数：

一、政策保障成效

2025年1月至5月，湛河区城乡居民大病保险政策已为990人次提供医疗费用保障，累计报销金额达207.11万元，切实筑牢居民健康防线。

二、政策报销指南

1.参保对象

参加河南省城乡居民基本医疗保险的居民，其参保当年发生的合规自付医疗费用超过1.1万元，可享受大病保险报销政策。

2.大病保险合规自付医疗费用范围

参保居民住院医疗费用(含规定的门诊慢特病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用，下同)经基本医疗保险报销后的部分，纳入大病保险合规自付医疗费用范围的有:

(一)基本医疗保险规定的起付标准以上、年度最高支付限额以下的按比例应由个人负担部分医疗费用；

(二)基本医疗保险年度最高支付限额以上扣除自费费用和乙类药品、乙类诊疗项目的个人首付部分后的医疗费用。

不纳入大病保险合规自付医疗费用范围的有:

(一)城乡居民基本医疗保险规定的起付标准及以下的费用、未按规定转诊转院等原因降低报销比例支付部分以及按病种定额(限价)结算超出定额(限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用；

(二)《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用；

(三)医疗救助基金已经支付的费用及河南省医疗保障局规定的其他不予支付的费用。

3.报销政策

普通门诊统筹:参保居民在门诊统筹定点医院发生的符合规定的门诊医疗费报销不设定起付线，政策范围内报销比例为基层医疗机构60%,其他等级医疗机构50%，年度最高报销限额300元。

2025年7月1日起，居民医保门诊统筹在县级及以上定点医疗机构起付标准每次50元，一天(自然日)内在同一定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。

调整后各级医疗机构起付标准为:

基本医保年度住院最高报销限额15万，起付线及报销比例如下:

医院类别		起付线	报销比例
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	150元	150-800元70％ 800元以上90％
县级	三级或相当规模以下（含三级）医院	400元	100-1500元63％ 1500元以上83％
市级	二级或相当规模以下（含二级）医院	500元	500-3000元55％ 3000元以上75％
市级	三级医院	1200元	1200-4000元53％ 4000元以上72％
省级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600元	600-4000元53％ 4000元以上72％
省级	三级医院	2000元	2000-7000元50％ 7000元以上68％
省外		2000元	2000-7000元50％ 7000元以上68％
其他规定		14周岁以下（含14周岁）起付标准减半；其他居民在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半；县级及以上中医院起付线降低100元。	80岁以上老人报销比例提高5％，使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5％。

大病保险起付线为1.1万元，个人负担的合规自付费用报销比例分别为:1.1万元一10万元(含10万元)，按60%的比例报销；10万元以上，按70%的比例报销。年度内报销封顶线为40万元。

4.城乡居民贫困人口大病保险待遇水平

大病保险政策倾斜对象为参加河南省城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其大病保险起付线为0.55万元。个人负担的合规自付医疗费用报销比例分别为:0.55一10万元(含)，按65%的比例报销;10万元以上，按75%的比例报销;年度内报销不设封顶线。

5.城乡居民在定点医院住院发生的医疗费用
如何报销

在定点医院住院，参保居民出院结算时，只需交个人负担的费用，按规定应由城乡居民基本医疗报销，城乡居民大病保险支付的医疗费用在定点医疗机构直接结算。

6.省外就医或省内非即时结算报销时
需要提供以下资料

(一)门诊费用报销:1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；2.医药机构收费票据；3.门急诊费用清单；4.处方底方。

(二)住院费用报销:1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；2.医院收费票据；3.住院费用清单；4.出院记录。

7.针对特殊情况的参保人员
需额外提供以下材料

(一)由参保居民委托他人报送大病保险报销资料的，窗口为其办理相关费用报销手续时，需收取委托人身份证复印件，确认无误后将报销费用转入参保居民本人的社会保障卡或银行卡(折)复印件。

(二)参保居民身故，大病保险报销费用作为居民遗产时，受益人需填写窗口提供的《法定受益人确定表》、《受益人约定书》、死亡证明复印件、户口注销证明复印件、指定受益人的身份证复印件及社会保障卡或银行卡(折)复印件。

(三)已参保的未成年人达到大病标准时，需提供未成年人户口本复印件、监护人的有效身份证及户口本复印件、监护人的社会保障卡或银行卡(折)复印件。

(四)新生儿出生当年，父或母参加当地城乡居民医保的，可凭其父或母身份证明、新生儿户口本复印件，在当地医保经办处免费进行登记后，享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿从出生之日起享受城乡居民医保待遇。

(五)急诊(精神病)需提供急诊(精神病)诊断证明。

(六)意外伤害就医的应提供交通事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书。

湛河区医保局温馨提醒：

大病保险是基本医疗保障的重要补充，2025年参保居民可通过“湛河医保”微信公众号查询并咨询政策详情。

健康是幸福的基石，湛河区医保局携手太平洋保险，用政策温度抵御疾病风险，让每一个家庭在风雨中都有坚实的保障！

湛河区城乡居民大病医疗保险报销咨询服务电话：0375-2280025

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